冠心病治疗中治疗型生活方式改变的原则与意义

        冠心病的二级预防是对已患冠心病的人通过生活方式的改变和药物治疗纠正已存在的危险因素防止冠状动脉斑块的破裂，降低冠心事件急性发作或复发的概率。这些生物危险因素如血脂异常、糖代谢紊乱、肥胖等均与生活方式的改变有密切的关系，如吸烟、缺乏体力活动、不健康的膳食（ 高热量、低营养素的膳食）、酗酒等。研究表明，生活方式的改善不仅可在一定程度上降低血压，降低血胆固醇的水平，降低血糖，增加胰岛素的敏感性，还可减少药物的使用量，最大程度地发挥药物的效果，而且可降低多种心血管病的危险因素，因此生活方式的改变应作为冠心病治疗的基础。

       一.合理膳食 

       美国ATP-I和ATP-II指南均采用膳食指导这个名词，而ATP-III指南将膳食指导这个名词改称为治疗型生活方式的一部分。原来的一级预防的第一步膳食指导改称为对一般人群的建议，对高危个体的第二步膳食指导改称为医学营养治疗。改变生活方式已提高到冠心病和高危个体治疗的一部分。单纯饮食和运动可降低血胆固醇7-15%, 其下降的幅度与原来的生活方式有关。  

    1.合理膳食的建议内容  
    减少饱和脂肪酸的摄入和胆固醇的摄入 
    选择能加强降低LDL-C的食物如植物固醇和可溶性纤维 
    减轻体重 
    增强体力活动 
    表1列举了降低低密度脂蛋白胆固醇的膳食营养构成。 
                     表1. 降低低密度脂蛋白胆固醇的膳食营养构成 

    * 反式脂肪酸（    ）是另一种能增加LDL的脂肪， 应保持较低的摄入量 
    +碳水化合物主要来自富含碳水化合物的食物，包括谷类食物，特别是全谷类食物以及水果和蔬菜。 

    1.总热量摄入 
    总热量的摄入与体重的控制有密切的关系。2-6岁儿童，妇女，部分老年人每天摄入总热量约为1600千卡，即主食的摄入约为4两左右； 女青少年，体力活动女性和大多数轻体力活动男性每天摄入总热量约为2，200卡，主食的摄入约为6-7两左右；男青少年，体力活动男性每天摄入总热量约为2，400卡，主食的摄入约为8两。  

    2．碳水化合物的摄入 
    碳水化合物的摄入应占总热量的50-60%。谷物提供的是复合碳水化合物、维生素、矿物质和纤维素。 下面列举如何选择碳水化合物食物：健康的食物包括豆类、燕麦、 机米、全麦面包、淀粉样的蔬菜如土豆、南瓜等。限制吃的食物包括炸薯片、白面包、油条、蛋糕、点心等 

    3. 脂肪的摄入 
    总脂肪的摄入应小于总热量的30%。高脂肪摄入可导致体重的增加，进一步增加患心血管病和某些癌症的危险。脂肪按其化学构成分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸。不饱和脂肪酸又分为多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸。 

    3.1饱和脂肪酸 
    饱和脂肪酸主要来源于动物食品，是影响血清总胆固醇水平最主要的因素。饱和脂肪酸会导致血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平的升高，长链饱和脂肪酸还减少前列腺素的生成，促进血小板聚集。 高胆固醇血症者饱和脂肪酸的摄入应小于总热量的7%。 

    3.2多不饱和脂肪酸 
    多不饱和脂肪酸是含有两个或两个以上不饱和健的脂肪酸。 多不饱和脂肪酸的摄入应占总热量的10%。 顺式结构的多不饱和脂肪酸在细胞膜上占有较大空间, 加速脂肪分解, 可减少胆固醇的合成, 促进胆固醇由胆汁、粪便排除体外. 多不饱和脂肪酸存在植物油中，主要是亚油酸、亚麻酸等, 人体内不能合成， 必须从食物供给。 

    反式脂肪酸（trans fatty acid）是另一种能升高LDL-C降低HDL-C的不饱和脂肪酸。起作用介于饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸之间。这种脂肪酸见于含有氢化植物油的食物如酥饼、油炸快餐食品和一些人造黄油。  

    3.3单不饱和脂肪酸  
    ATP-III指出单不饱和脂肪酸占总热量的比例应为20%。单不饱和脂肪酸主要是油酸(c18: 1)。 它既降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇浓度，又不降低高密度脂蛋白胆固醇浓度，同时也不易产生过氧化反应。橄榄油、茶籽油含有的单不饱和脂肪酸的比例较高。 

    4.胆固醇的摄入 
    高胆固醇血症者胆固醇的摄入每天应小于200毫克。 因此要限制所有胆固醇含量相对较高的食物来源，特别是富含脂肪的动物食品，鸡蛋要少于2个/周，也要减少甲壳类动物的摄入。 

    5．纤维素 
    膳食纤维已被称为现代人的第六大营养素。美国膳食协会建议每人每日摄取膳食纤维20-30克。食物的纤维的主要成分是非淀粉的多糖类。它包括纤维素， 半纤维素，b-葡聚糖，果胶和树胶。 

    可溶性纤维主要包括果胶、树胶和b-葡聚糖，可降低血胆固醇的水平，多项研究Meta 分析结果显示可溶性纤维每增加一克，LDL-C 平均下降2.2毫克/分升。建议多食蔬菜、水果和谷类食物以增加纤维素的摄入。   

    6．植物固醇 
    含有植物固醇的食物能降低血浆胆固醇水平已证实。植物固醇主要来源于植物油、坚果类及蔬菜、水果。主要包括谷固醇、豆固醇、麦角固醇等。植物固醇竞争性地占据微粒内胆固醇的位置，影响胆固醇与肠粘膜细胞接触的机会，从而妨碍其吸收。
    根据美國 (FDA)的公告，“每天攝取2.6克 的植物固醇能降低10% 左右的血胆固醇和LDL-C”。ATP-III推荐的加强膳食指导植物固醇的摄入量为每日2克。 

    二. 控制体重 
    1.控制体重的基本目标： 
    1）阻止体重进一步增加：
    对一时难以减轻体重的病人，目标可定位为阻止体重进一步增加，这是重要的第一步，也是治疗成功的一部分。 
    2）长期保持已减轻的体重：
    成功保持体重定义为2年内已减轻的体重不能增加超过3kg(6.6磅)，腰围持续减少至少4cm。进行6个月的减重治疗之后，应优先进行保持体重计划。 证据表明80%以上的减重者会逐渐恢复体重， 因此需要医务工作者与病人保持经常的联系，如常规的临床访视、小组会议或通过电话或E-mail指导。保持体重阶段坚持得越长，就越有希望使减重成功。 
    3）减少体重：
    初始目标是6个月内减少基线体重的10%， 并能较长期的保持(1年或更长)。 之后已减轻的体重不再下降，而是处于一个平稳保持阶段, 因为随体重下降，基础代谢改变和热量的需要也减少，除非进行强度更大的饮食运动治疗，体重才能继续下降。快速的体重减轻易反弹最终很难达到预期目标。另外，快速的体重减轻会增加胆石症的危险，可能出现电解质紊乱。虽然一般情况下病人愿意减少超过10%的体重，但医生应建议并劝告病人制订合适的目标。达到后再重新评估，考虑确定新的减重目标。 

    1. 控制体重策略的选择： 
    目前控制体重策略包括饮食、运动、行为治疗及综合治疗。美国控制体重指南推荐，控制体重以饮食治疗为基础，结合运动和行为治疗至少6个月是最成功的减重和保持体重治疗方法。但应注意，标准的减重方法在不同病人有可能效果不同。 

    （1）低热量饮食 
    据美国控制体重指南推荐：超重和肥胖个体减重采用低热量饮食。女性可选择每天1000—1200千卡的膳食，男性可选择1200—1600千卡的膳食。减少脂肪摄入作为低热量饮食 的一部分是减少总热量的有效方法 。同时治疗应该至少持续6个月。 
    （2）增加运动 
    运动应作为综合减重治疗和保持体重计划的一部分，尤其对心血管疾病患者及高危个体具有额外益处。运动的种类尤其推荐步行，因其安全和易于执行。每天快走30-45分钟，约可额外增加100-200千卡运动消耗。每周3-5天或更多，最好天天运动。 

    三. 冠心病人的运动 
    运动锻炼作为冠心病生活方式治疗和综合心脏康复计划的核心内容，已日益受到人们的重视。国内外大量的随机对照研究表明，运动锻炼对于改善冠心病人的心血管功能，减少或消除心绞痛症状，降低心血管危险因素，稳定、减缓或逆转冠状动脉粥样硬化病变的进展，降低心肌梗塞的再发率和死亡率以及提高生活质量，都具有肯定的效果。 

    所有冠心病患者在开始运动之前，都应进行医学评估和运动评估，包括病史、体检、实验室检查和心脏功能容量测定，确定病人的心血管功能并进行危险度分层，以作为制定运动计划和运动处方的基础。少数病人可能还需要其它心脏检查，如超声心动图、同位素心肌显相或冠状动脉造影。 

    运动试验的目的是：评价病人的心脏功能容量和最高安全心率，以确定安全有效的运动强度和安全的日常生活活动能力范围；进行危险分层以决定运动所需要的监护和监测的水平；评估训练的进展和效果。 病情不稳定的病人，包括：不稳定的心肌缺血或心绞痛、新近发生的心梗、失代偿性充血性心衰、未控制的心律失常、严重的主动脉缩窄、未控制的糖尿病、未控制的高血压以及其它不适于运动的情况（例如：安静时心率>100次/分），暂不应参加运动锻炼。 

    一.冠心病人运动的指导原则及注意的问题 
    1. 冠心病人的临床状况在个体间差别很大，大多数冠心病患者应在综合评估后，从事个体化设计的运动计划。 
    2. 要从低强度的运动开始，尤其是在缺乏医疗监护和监测条件下。  
    3. 指导病人掌握对运动强度的自我监测方法，包括呼吸、脉搏、血压以及劳累程度。 运动时的心率应比引发异常体征或症状的运动强度低10次/分以上。 
    4. 使病人了解需警惕的临床征兆及处理方法：不论何种形式的运动，当出现胸痛、呼吸困难、心悸、头晕或心律不齐等症状时，提示可能原有病情恶化或进展，此种情况下应立即中止运动并及时就医。 
    5.医务人员应定期随访并监测病人运动锻炼和体力活动的进展和反应，鼓励病人坚持长期锻炼。 

    二.运动处方 
    1．运动方式、频率和持续时间 
    运动方式应以有氧运动为主，配合适当的阻力运动以及灵活性和协调运动，后者对老年冠心病人尤其重要。同时也应鼓励病人进行一些低强度的体力活动，如：栽花、打扫庭院、家务劳动、户内锻炼等。 
    每周3-4天，最好能够每天坚持。可从10-15分钟开始，逐步延长到每日30分钟以上，可以持续性或间歇性进行，每次最少10分钟。研究显示，少于每周2 次， 以及每次低于10 分钟的有氧耐力训练，一般并不足以产生促进与维持体适能的效果。 
    2．运动强度 
    运动强度可以通过心率、最大耗氧量、自觉劳累程度以及代谢当量（METs）来表示。 
    冠心病患者以最大心率的60-65%的较低强度长期进行锻炼是安全而有效的。运动前应采用分级运动试验来判定初始目标心率，并可作为多种类型运动的初始心率。运动强度应掌握在：以这种运动量持续锻炼3-6分钟即可达到目标心率。病人也可以根据自感劳累程度自己判断运动强度。 
    医务人员应随访并监测病人运动锻炼的进展和心脏功能的改善，定期调整和修定运动方案。监测次数可根据病人的具体情况。
    研究显示，心脏病人运动后产生最可靠的益处是在每周至少3次，持续12周以后出现的。频率增多可获得更大的改善。然而，如果锻炼中断，其效果将在数周内丧失。 

    四. 戒烟 
    大量文献支持冠心病患者戒烟。吸烟者停止吸烟24小时内，心肌梗死的危险性便会降低。１年后，冠状动脉硬化的危险性降至吸烟者的一半。吸烟者戒烟1年内CHD死亡率迅速下降，坚持戒烟10~15年后，危险性会接近于从不吸烟者的水平。已经发生过心肌梗死的患者戒烟后再梗和死亡的可能性减少50%,而继续吸烟者的预后较差。戒烟是冠心病最有力的干预方法，应尽一切可能鼓励患者戒烟。
    吸烟行为是一种复杂的、有药物作用的社会性行为。戒烟过程实际上是一次综合的多方面的行为矫正，既要对抗尼古丁的药物依赖性，又要克服吸烟的心理依赖性，还要抵御环境中的各种诱惑因素。实践表明，多数措施单独使用时，收效甚微，复吸率很高。采用包括心理治疗与行为支持治疗，使用辅助戒烟药物，同时形成支持性环境的综合措施，戒烟效果会更好。国外研究表明，选择有动机的吸烟者，来自医师的最初建议，护士的随访支持，尼古丁替代治疗有助于成功戒烟。此外，来自家庭成员与周围其他人的鼓励、关心亦能使戒烟成功的可能性提高，因此发动家庭参与有益。下面介绍戒烟的基本方法： 
    1．依赖性与戒烟动机评价 
    吸烟者能否成功戒烟有赖于个人的戒烟动机和尼古丁依赖程度。临床医师必须能够评价这个两大特征。 
    评价尼古丁依赖的最通用的定量方法是使用Fagerstrom问卷测试。这个供病人自我评估的简单量表是8分制，，问卷得分越高，表示依赖水平越高，普通吸烟者的平均得分为4分。在问卷的所有条目中，每日吸烟量与每天吸第一支烟的时间是尼古丁依赖的最重要指标。已经证实，该量表的结果与尼古丁依赖的严重程度高度相关，与戒烟是否成功负相关。 
测定依赖性的主要价值在于调整个体化的戒烟干预措施时选择药物治疗。 

    2．指导和帮助患者戒烟 
    戒烟干预有效，每位病人至少应接受简单干预。如何指导和帮助患者戒烟是心血管专科医生面临的挑战。美国癌症协会提出了医师帮助吸烟病人戒烟的“4A”要求： 
    病人每次就诊时，询问是否吸烟（Ask）：了解吸烟史、吸烟行为的家庭和社会因素，
可将吸烟情况记录表做为病例首页的一部分。 
    对吸烟者劝其立即戒烟（Advise）：有针对性地分析吸烟者的社会压力、吸烟动机、个人爱好等个体危险，激励病人戒烟。 
    提供戒烟帮助（Assist）：1.帮助确定戒烟日期，制定一个戒烟管理计划；2.提供自我
戒烟材料和咨询服务；3.必要时开辅助戒烟药物处方。 

    3.安排随访（Arrange）： 随访病人，防止复吸. 

    4．药物戒烟方法 
    戒烟只有在吸烟者确实想戒烟的前提下才能够成功，药物具有促进戒烟的益处。
美国食品与药物管理局（FDA）已经认定5种有效的一线辅助戒烟药物： 
    尼古丁口胶糖（1984年，OTC） 
    尼古丁吸入剂（1998年，OTC） 
    尼古丁喷鼻剂（1996年） 
    尼古丁贴片（1992年，OTC） 
    安非他酮缓释片（1997年） 
    新研发的药物利莫那班（Rimonabant）具有减肥和戒烟双重功效，同时还能预防戒烟后出现的体重增加。利莫那班是通过作用于大脑与脂肪组织中大麻素1型（CB1）受体来抵抗成瘾行为的，与安慰剂组对比，每日服用20mg利莫那班的治疗组戒烟成功率明显提高中，27.6%的受试者成功戒烟至少一个月，而服用安慰剂的对照组只有16.1%。利莫那班对神经精神和胃肠道方面的不良反应包括抑郁、焦虑和恶心等。有严重抑郁症和精神病病史的患者需慎用。 

    五. 压力管理 
    大量研究发现心理压力增加冠心病的发病危险，并且使冠心病病人的死亡危险增加。 心理应激会引起神经内分泌功能失调，诱发血压升高、胆固醇升高、心率失常以及血小板反应性升高，这些因素促进动脉粥样硬化的形成。长期的精神压力还可诱发心脏供血减少，增加冠心病病人的死亡危险。  

    缓解精神压力包括以下方法：  
    1.减少咖啡因的摄入 
    2.规律体育锻炼 
    3.休息和睡眠 
    4.工作和休闲平衡 
    5.切实的希望   
    6.改变看待事物的方式，善于看到事物阳光面 
    7. 争取交流/支持系统 
    8. 学会说“不” 
    9. 放松技术 
    每天20分钟一到两次放松练习很有好处。放松技术包括：默想技术、自生训练和想象技术、渐进放松技术、即刻平静、隔膜呼吸等。但初学者需要专业人员的指导，尤其是有心脏病、癫痫、高血压、糖尿病和心理问题的人。