编者按：全国心血管病
社区防治经验交流会于2007年11月21—23日在
广州召开，来自全国的心血管领域的专家到会纷纷发表精彩演讲。北京市心防办主任、北京
高血压防治协会副会长姚崇华教授就疾病
管理实施过程发表了自己的见解。
疾病管理是以疾病发展的自然过程为基础综合的、一体化的
保健和费用支付体系。其特点是以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程(高危的管理，患病后的临床诊治、保健康复，并发症的
预防与治疗等)，强调预防、保健、
医疗等多学科的合作，提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高
卫生资源和资金的使用效率。
疾病管理是一种方法，应用此方法可以为人群提供最好的个体对个体的卫生保健实践。疾病管理的目的包括两点:①提高病人的健康状况；②减少不必要的医疗费用。疾病管理又是产业，大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理不同于其他
医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。下面就疾病管理的实施过程和方法作一概括介绍。
1、疾病管理的执行模式
1.1 初级疾病管理模式：此种模式是一个病人被分配给一个疾病管理者的一对一的关系，适用于需要加强干预和持续照顾的病人，因此适于极高危的个体管理。但这种模式费用较高，通常是团队疾病管理模式的4～6倍，从效率上来说也不如团队管理模式。
1.2 团队疾病管理模式：此种模式是许多个病人被分配给一个疾病管理者，是常用的一种模式。因为，①费用低，经验表明对于不是很重的病人效果上没有明显的差异；②由于是团队工作，病人的管理不受某个医务人员休假或生病的影响。一个团队要有多少疾病管理者，并不一致，一般12～20个，也可3～5个，以提高效率。
2、患者进入疾病管理项目的策略
无论如何入选，患者都应是自愿进入项目的。有两种入选方法：一种是逐个登记入册法(enrollment)，工作内容主要是集中进入项目的病人，评价持续照顾的病人；一种是假设全部病人进入，直至病人要求退出项目(engagement)，工作以全部病人为基础，无论是否照顾到每个人，要评价全部的患者。
3、患者的分层
根据以往的研究和医疗费用的利用情况为基础确定预测模式，即确定患者危险度判断的有关因素和影响预后的因子，产生入选标准。将被管理的人群分层主要有以下目的：
① 确定随访接触的强度；
② 掌握和综合分析病人临床的所有资料，测量疾病程度；
③根据病人的情况，将病人分配给合适的疾病管理者。
通常，根据病人的临床资料和己有的规则将管理的病人分为3～5层。分层不宜太多，以免使管理变得很复杂。下面以
糖尿病为例做分层。
第三层：上个月的平均空腹血糖＞11.1mmol/L[200mg/dl]；或糖化血红蛋白＞11%；或上半年住过院；或有活动性感染。
第二层：1型糖尿病，或没有定期监测血糖；或糖化血红蛋白9%～11%。
第一层：所有其他的糖尿病患者。
分层后，可确定第三层人群要加强干预，或配给有经验的疾病管理者；第二层将给予支持和健康教育；第一层可以只寄给一些教育材料。
4、制定患者的保健计划
保健计划的制定应有伸缩性。有两种制定方法，一是由疾病管理者制定，二是通过临床资源信息系统提供计划。制定计划应考虑3个主要方面:①机构的功能；②预期结果；③可支持的技术条件。
5、执行保健计划
5.l 评价病人：通过询问的方式对病人评价。一般来讲，先问一般性的问题，然后逐步进入具体的有针对性的问题。
5.2 干预：执行保健计划常用的干预形式有电话联系、邮寄、通过网页阅读、个人在诊所、家里见面等方式。从费用来说，个人见面方式费用高但效果最好，邮寄或通过网页阅读的费用最低但效果较差。电话联系的时间长度：一般通话时间为15～20分钟。时间分配如下：介绍与问候语2分钟；确定就诊的
全科医生，了解最近的病情3分钟；确定目前用药，是否需要加、减或调整药物3分钟；完成评价5分钟；设立或回顾目标、教育病人、倾昕病人意见5分钟；预约下一次电话时间，说再见2分钟。总计20分钟。
5.3 与病人交流的技巧：与病人交流技术包括共享信息决策技术(informedandshareddecisionmaking，
ISDM〉和目标设立技术。
(1)ISDM：是患者和临床医生共同参与的过程，是常用的方法，需了解：
① 疾病的严重程度和危险，预防的方法；
② 预防性保健服务的内容，包括危险、益处、可选择性和不确定性；
③ 针对管理后可能潜在的利与痹，权衡服务的价值；
④ 决策时考虑病人的适宜性。
优点：此交流方法有效，打破了传统的病人与医生的关系(老师和学生的关系)，而是共同享有信息。
缺点：对于疾病管理者来说要求有足够的知识，也要求病人有一定的知识。
(2)管理过程中具体行动目标设定：目标设定是疾病管理者另一常用的交流技术。设定目标并不是人们常见的行为，自律性很强的人属于少数，大多数人没有承诺将来行为的习惯。但目标可激励病人向某个方向努力，达到目标后会有成功地感受，增强自信心。最好的制订目标方式，是在一个健康问题中间阶段逐步制订多个小的具体的目标，或在一项或多项任务的中间制订目标。
标准的目标设定必须是有针对性、可测量的、可行的、具体期限的。例如，目标:下星期一没有任何帮助的情况下走到大门口；目标:下次见医生是我可以说明低血糖的处理办法。
5.4 需求管理：需求管理主要是指因病人遇到某些临床情况，要求得到回答和解决而开展的管理。90%以上的病人是因为有
症状要求专家帮助而打电话的。需求管理包括临床判断、工作指南或分类3个方面：
(1) 临床判断：当病人提出问题时，应根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可以是叙述性的，也可以用“SOAP”的格式。
下面举例说明SOAP的书写格式：
① 主观的(subjective)：69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。
② 客观的(objective)：发生不适时病人在家里自测血糖为68mg/dl。
③ 评价(assessment)：可能为低血糖反应。
④ 计划(plm)：继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎么办，如还有问题可随时打电话。
(2) 制定疾病管理工作指南：疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，以处理的轻重缓急分类而制定的。例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式可分为家庭自我处理、诊所处理和急诊处理。一般可以有事先设计好的表格，填写表格后判断是否去急诊。
(3) 分类：疾病管理过程中需要决策时，最准确的方法是分类法。这种方法是预先设计好表格，每一项回答是或否，通过填写表格最后得出执行保健的结论如转诊、在社区卫生服务站常规就诊或建立家庭病床等。分类有人工的方法，也可由计算机自动完成的方法。
6、疾病管理的评价指标
测量结果对于疾病管理成功与否也是十分重要的，这些反馈的结果对于找出管理的不足，提高疾病管理质量十分有帮助。测量结果应包括以下几方面:
① 临床结果测量：并发症、发病及死亡情况，医生的临床实践水平等；
② 经费结果测量: 医疗费用、住院、急诊和门诊次数、误工天数、生活质量；
③ 行为结果测量：患者和医生的依从性、患者的自我管理能力；
④ 服务质量结果测量：患者的满意度。
摘自：《全国心血管病社区防治经验交流会论文汇编》（2007年11月21—23日 广州）
