国标码口口口口口口                                                病例编码口口口口

1.一般情况

1.1姓名：           

1.2性别 （1）男 （2）女                               口

1.3生日期：     年   月   日

1.4户籍 （1）常住 （2）暂住（满一年）                        口

1.5家庭住址：       省    市    县    区（乡镇）    街道（行政村）    居委会（自然村）

1.6民族 （1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族（6）苗族 （7）壮族

（8）维吾尔族 （9）其他                             口

1.7婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶                 口

1.8文化程度 （1）大学及以上 （2）大中专 （3）高中 （4）初中（5）小学 （6）文盲 口

2.患病情况

2.1高血压类型 （1）原发性高血压 （2）继发性高血压 （3）不详         口

2.2未服用降压药物情况下的血压水平（单位mmHg）:              

2.3你是否服降压药 （1）不服 （2）不规律服药 （3）规律服药（转至5.）            口

2.4不服或不规律服药原因 （1）经济原因 （2）忘记 （3）不良反应（4）服用不方便

（5）配药不方便 （6）不需药物治疗 （7）不愿意服 （8）其他             口口口口

2.5你每月用于服用降压药物费用（单位：元）                          口口口口口.口口

2.6高血压并发症情况

2.6.1脑血管疾病 （1）缺血性卒中（2）脑出血 （3）短暂性脑缺血发作（TIA）   口口口

2.6.2心脏疾病   （1）心肌梗死  （2）心绞痛 （3）冠状动脉血运重建

（4）充血性心力衰竭                                       口口口

2.6.3肾脏疾病 （1）糖尿病性肾病（2）肾功能衰竭                            口口口

2.6.4血管疾病 （1）夹层动脉瘤  （2）症状性动脉疾病                        口口口

2.6.5重度高血压性视网膜病变 （1）出血或渗出 （2）视乳头水肿 （3）以上情况都无 口口

3.小结：                                                                           

调查者单位：             调查者：             

审查者：                 调查时间：     年    月    日