国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3 出生日期： 年 月 日
1.4户籍 （1）常住 （2）暂住（满一年） 口
1.5家庭住址： 省 市 县 区（乡镇） 街道（行政村） 居委会（自然村）
1.6民族 （1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族（6）苗族 （7）壮族
（8）维吾尔族 （9）白族 （10）其他 口口
1.7婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶 口
1.8文化程度 （1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲 口
2.诊断情况
2.1诊断（部位）：
2.2首次出现症状日期 口口口口口口口口
2.3首次就诊日期 口口口口口口口口
2.4首次确诊日期 口口口口口口口口
2.5确诊医院： 口口口口口口
2.6门诊号： 口口口口口口
2.7住院号： 口口口口口口
2.8确诊依据 （1）病理（包括骨髓片） （2）脱落细胞（包括血片）（3）手术 （4）内镜
（5）X线（包括造影） （6）cr （7）核磁共振 （8）超声波 （9）放射性核素扫描
（10）免疫 （11）生化 （12）临床 口口
2.9病理学类型： 口口
2.10确诊时的期别 （1）有 （2）无 口
T- N- M （1）0-I期 （2）Ⅱ期 （3）Ⅲ期 （4）Ⅳ期 （5）无法判定 口
3.治疗情况 （1）已治 （2）末治 口
3.1经治医院
3.2曾经治疗情况 （1）手术 （2）化疗 （3）放疗 （4）中药（5）免疫 （6）介入
（7）其他（详细说明）： 口
3.3 目前治疗情况 （1）手术 （2）化疗 （3）放疗 （4）中药（5）免疫 （6）介入
（7）其他（详细说明）： 口
3.4实施手术日期 口口口口口口口口
3.5首次手术医院 口口口口口口
首次手术医院住院号 口口口口口口
首次手术性质 （1）根治 （2）姑息 （3）残留 （4）探查 口
3.6转移 （1）有 （2）无 口
转移部位： 、 、
3.7复发 （1）有 （2）无 口
日期 第1次（年、月 、 日） 口口口口口口口口
第2次（年、月、日） 口口口口口口口口
第3次（年、月、日） 口口口口口口口口
4. 小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
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