国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名： 。
1.2性别 （1）男 （2）女 口
l.3年龄（岁）：
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工（11）农民
（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员（16）家务及待业
（17）其他： （18）不详 口口
1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中（5）高中
（6）大学及以上 （7）不详 口
1.6现住址：
1.7户口地：
1.8工作（学习）单位：
1.9联系人： 联系电话：
2.发病情况
2.1发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.2发病地点：
2.3初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.4确诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.5诊断医院：
2.6住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.7出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.8转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 口
3.临床资料
3.1发热持续 天 口口
3.2最高体温 ℃ 口口.口
3.3有无如下症状
3.3.n打喷嚏 （1）有 （2）无 口
如有腹泻，每日大便 次 口口
3.4有无下列并发症
4. 疫苗接种情况
4.1有无接种 （1）有 （2）无 口
4.2最后一次接种日期： 年 月 日 口口口口口口口口
5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人 （1）有 （2）无 口
接触方式 （1）家庭内 （2）办公室 （3）公共场所 （4）同教室（5）其他 口
5.2病前7日内禽、畜接触史 （1）有 （2）无 口
5.3住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍 口
6. 小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
TAG: 调查表 个案 流行病学 流行性感冒
