1. 姓名         性别       年龄（岁）         患病：是、否

    2. 在下列的食谱中，您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√”，未     吃过者，打“×”）

       食品名称 ①         ②         ③         ④         ⑤           

       ⑥         ⑦         ⑧         ⑨         ⑩           

    3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？ 请列出①           

②           ③           

    4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品？ 请列出①           

②           ③           

    5. 就餐时，您是否发现有异味或变质的食品？有、无。 如发现有异味或变质食品，请     列出该食品的名称①           ②           ③           

    6. 对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？ （上述三种情况，您   属于哪一种，请在上面打“√”来表示）