1.   暴发点名称（地区或单位）                                          

2.   暴发点总人口数         ，男         人，女         人

3.   人口构成（根据需要分年龄组）                                          

4.   首例病人出现时间   年   月   日，报告时间   年   月   日，开始调查处理时间   年   月   日

5.   截止到本次调查时已发生病例数        人，死亡       人

6.   发病升高时间   月   日，发病人数       人

7.   本次暴发疫情分布情况

7.1 男     人，女     人

7.2 发病年龄（岁）：成人     人，儿童     人

7.3 病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）                           

7.4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）       

7.5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情                        

8.   该地区（或单位）过去有无类似病例发生？ 有、 无。 时间及发病人数