国标码：□□□□□□                                                        病例编码：□□□□

1.    一般情况

1.1姓名：______________

1.2身份证号码：                                          □□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.3性别：  （1）男   （2）女                                                             □

1.4年龄（岁）：____________                                                               □□

1.4职业：  （1）幼托儿童 （2）散居儿童  （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）餐饮业 

（7）商业服务  （8）工人  （9）民工  （10）农民（11）牧民 （12）渔（船）民  

（13）干部职员 （14）离退人员 （15）家务待业 （16）医护人员 （17）其他                               □□

1.6现居住地 ：_________省_______市______县（区）______乡（街道）______村

联系电话：____________

1.7工作单位：_____________________

1.8户口所在地（详细填写）_________省_________市_______县（区）______乡（街道）_______村

1.9家长姓名__________________      工作（学习单位）____________________

1.10发病时间_________月_______日    确诊时间_______月_________日

1.11出院时间__________月_____日    住院时间_______月_________日

1.12住院单位_____________________

1.13病人转归        ⑴痊愈   ⑵未愈   ⑶好转  ⑷死亡                                   □

1.14死亡时间__________月_______日

1.15报告单位_____________________________________

1.16报告时间_____________________________________

2.主要临床表现

2.1呼吸道症状

2.1.1发热        ⑴有       ⑵无    □

2.1.2鼻塞        ⑴有       ⑵无    □

2.1.3流涕        ⑴有       ⑵无    □

2.1.4咽痛        ⑴有       ⑵无    □

2.1.5咳嗽        ⑴有       ⑵无    □

2.2体温____________℃，发热持续_________________天

2.3脉搏_________次/分

2.4呼吸_________次/分

2.5血压__________/________mmHg

2.6恶心呕吐                ⑴有        ⑵无     □

2.6.1呕吐方式为喷射状      ⑴有        ⑵无     □

2.6.1.1先吐后泻            ⑴有        ⑵无     □

2.6.1.2先泻后吐，吐泻同时  ⑴有        ⑵无     □

2.6.2呕吐物性状_________________________

2.7大便性状     ⑴水样便     ⑵粘液便      ⑶脓血便     ⑷成形便      □

2.8腹痛         ⑴有         ⑵无   □

2.8.1里急后重   ⑴有         ⑵无   □

2.8.2绞痛       ⑴有         ⑵无   □

2.9大便失禁     ⑴有         ⑵无   □

2.10腹痛部位    ⑴上腹部    ⑵下腹部      ⑶脐周       □

2.11少尿        ⑴有   ⑵无 尿量________ml，持续时间_________天    □

2.12多尿        ⑴有   ⑵无 尿量________ml，持续时间_________天    □

2.13神经系统症状

2.13.1头痛       ⑴有       ⑵无    □

2.13.2烦躁       ⑴有       ⑵无   □

2.13.3昏迷       ⑴有       ⑵无    □

2.13.4谵语       ⑴有       ⑵无    □

2.13.5惊厥       ⑴有       ⑵无    □

2.13.6抽搐       ⑴有       ⑵无    □

2.13.7颈强直     ⑴有       ⑵无   □

2.13.8颅内压增高 ⑴有       ⑵无    □

2.13.9呼吸减弱   ⑴有       ⑵无    □

2.13.10呼吸衰竭  ⑴有       ⑵无    □

2.13.11浅反射    ⑴有       ⑵无    □

2.13.12巴氏症    ⑴有       ⑵无    □

2.13.13布氏症    ⑴有       ⑵无    □

2.13.14克氏症    ⑴有       ⑵无    □

2.14口唇青紫     ⑴有       ⑵无    □

2.15瞳孔缩小     ⑴有       ⑵无    □

2.16瞳孔放大    ⑴有       ⑵无     □

2.17大汗淋漓    ⑴有       ⑵无     □

2.18黄疸（巩膜、皮肤）  ⑴有       ⑵无     □

2.19出血（皮肤、黏膜、鼻出血、喀血）  ⑴有       ⑵无（在出血的方式上打勾）              □

2.20皮疹       ⑴有       ⑵无      □

2.20.1出现日期     月     日

2.20.2皮疹持续时间       天

2.20.3皮疹分布部位       

2.21淋巴结肿大    ⑴有       ⑵无      □

2.21.1肿大部位        

2.21.2出现日期      月     日

3、实验室检测结果

3.1血常规  红细胞计数       ×10¹²/L白细胞计数       ×10⁹/L中性粒细胞       淋巴细胞       

3.2脑脊液  糖     mmol/L 蛋白     g/L细胞计数     中性粒细胞    ×10⁶/L淋巴细胞     

3.3尿常规 

3.3.1蛋白尿  ⑴有       ⑵无    □

3.3.2血尿    ⑴有       ⑵无    □

3.3.3管型尿  ⑴有       ⑵无    □

3.4血清学检测结果  第一次采血时间      月     日 结果         

第二次采血时间      月     日 结果         

3.5细胞、病毒培养分离

标本名称        采样时间           结果           

3.6毒物检测

标本名称        采样时间           结果           

3.7临床医生诊断意见                           

4相关资料

4.1发病前三日饮食情况