●冠心病是人类第一位死因，我国冠心病发病率10年增加2～3倍
，急性心肌梗死发病率10年增加2倍以上
    ●在冠心病综合防治网络中，社区医生是最关键的一环

    两级预防+五个层面=冠心病综合防治网
　　冠状动脉粥样硬化始于儿童和青少年，持续进展，发病于中老年。
冠心病是多重危险因素综合作用的结果，即包括不可改变的因素如年
龄和性别，也包括可以改变的因素如血脂异常、高血压、糖尿病和吸
烟等。INTERHEART研究在52个国家（包括中国）262个中心1.5万多名
患者和1.4万多例对照中进行的调查表明，世界各地区、不同年龄和
性别的人群患心肌梗死的危险大多由血脂异常、吸烟、高血压、糖尿
病、腹型肥胖、心理社会压力、摄入水果蔬菜少、饮酒、规律的体力
活动少所致，这9种危险因素分别可解释男性和女性心肌梗死原因的9
0％和94％。
　　可见，冠心病是在多重危险因素长期作用下导致的慢性非传染性
疾病，只有建立综合防治网络才能降低冠心病的患病率和死亡率。这
包括两级预防和五个层面：
　　一级预防：对于尚未发生冠心病的人群，早期积极干预危险因素，
预防冠心病的发生。其目的在于降低冠心病的患病率。
　　二级预防：对于已有冠心病的患者，严格控制危险因素，防止心
血管事件复发和心力衰竭。其目的在于降低冠心病的致死率和致残率。
　　五个层面：
    1.防发病——主要针对健康人群，防患于未然。
　　2.防事件——对于已有动脉粥样硬化证据的患者，保持斑块稳定
，防止血栓形成，预防急性冠脉综合征等可能致死或致残的心血管事
件。
　　3.防后果——对于已发生心血管事件的患者，要做到早期识别，
及早干预，挽救心脏，挽救生命。
　　4.防复发——亡羊补牢，为时未晚。

　　5.防治心力衰竭。

　　一级预防：社区医生唱主角
　　社区医生应面向所有人群，通过健康教育应让个体掌握健康的生
活方式以及冠心病的一些基本知识，如什么是冠心病？冠心病的危险
因素包括哪些？是否只有老年人才得冠心病？冠心病的主要症状及危
害？患了冠心病之后如何及时就诊？心绞痛发作时必要的自救措施？
　　在社区内，首先需要收集用于冠心病危险评估、随访和行为指导
的个人信息，包括性别、年龄、体重指数、腰围、臀围、血压、血糖
及血脂参数、是否吸烟、饮食结构、日常运动量、是否A型性格等。
然后通过危险性评估模型分析计算，得出罹患冠心病的危险性评估报
告。一旦明确了个人患冠心病的危险性及疾病危险因素分布，社区医
生可针对不同危险因素实施个体化的健康指导，如戒烟、低胆固醇饮
食、减肥、增加运动及调整行为方式等。
　　单纯通过生活方式调整不能有效控制危险因素（如高血压、糖尿
病和血脂异常等）的患者应及早采用药物治疗。根据目前治疗指南的
要求，结合患者的具体情况采取最佳的药物治疗方案，力求达到靶目
标。无论采用生活方式调整还是药物治疗，都需要对治疗效果、药物
副作用及患者的依从性进行定期随访。
　　普通高血压患者的血压应降至140/90mmHg以下，老年人的收缩压
降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80
mmHg以下。利尿剂、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方
制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用
药。
　　糖尿病空腹血糖的理想目标是4.4－6.1mmol/L，餐后血糖的理想
目标是4.4－8.0mmol/L，糖化血红蛋白的理想目标是＜6.5％。磺脲
类、二甲双胍、α－糖苷酶抑制剂和格列酮（奈）类可作为降糖治疗
的起始药和维持药，效果不满意时可采用胰岛素补充治疗。
　　在冠心病的危险因素中，可以说，低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C
）是最大的敌人。因此，应将降低LDL－C作为首要目标，在决定开始
药物治疗时机及靶目标值时，需要考虑患者是否合并其他危险因素。
血清TG的理想水平是＜1.7mmol/L，HDL－C＞1.04mmol/L。他汀类是
最重要的调脂药物。


　　二级预防：社区医生不可缺
　　二级预防的内容与一级预防相似，但对危险因素的控制更加严格。
另外，由于血运重建更多选用了药物洗脱支架，为减少支架内血栓危
险需要更加严格地抗血小板治疗，因此在长期服用阿司匹林的基础上，
还需要服用氯吡格雷至少1年。冠心病患者在发生心血管事件以后需
要经常往返于家庭和医院之间，但许多患者自主活动能力的部分丧失
限制了他们频繁地到专科进行随访和复诊。
　　冠心病的二级预防还包括社区康复这一环。患者出院后首先由社
区医生进行心功能的评价，然后在社区医生的指导下逐渐增加活动量。
此外，心血管事件对于许多患者而言是人生中的一次重大应激，不可
避免地对心理产生一定的影响。为使这些患者更快地回归正常生活，
还需要社区医生对他们进行必要的心理康复治疗。


　　在社区也能找到科研项目
　　许多社区医生担心自己没有科研条件，影响职称评定和长远发展。
实际上，国外许多大规模流行病学研究和临床试验（如德国的getABI
研究）是由社区医生完成的。社区医生通过健康管理和随访建立起的
完整的数据资料对于从事流行病学调查和预后研究将发挥非常重要的
作用，这往往也是在专科和大医院无法实现的。


　　高危患者的识别、处理和转运

　　掌握症状易识别
    1.症状：不稳定性心绞痛包括：（1）初发劳力型心绞痛：病程
在两个月内新发生的心绞痛。（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加
重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈
值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSI－IV）加
重1级以上并至少达到III级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在
两个月之内。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发
作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。（4）
梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞
痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时
心电图显示ST段暂时性抬高。
　　急性心肌梗死的疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、
背部或肩部放散；有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等
部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧
灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
　　2.心电图：迅速评价初始18导联心电图，应在10分钟内完成。
　　心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，
应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平型或下斜型
压低≥1mm或ST段抬高（肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm）有诊断意义。
若发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化），发作后T波恢复原倒置
状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒；或有

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