我今天演讲的题目是社区卫生服务品牌建设的有关问题。目前中央的政策已经很明确，要把社区卫生服务当成一个基础的卫生服务体系和学科来建设，要把它当成一个很大的卫生改革的方向，在这里面就是把一些问题讨论一下。其实我们的试点工作是从80年代后期开始的，写到中央文件里面是97年。这些年以来一直是星星点点的做，或者是自发的做，很难说有统一的东西，到了今年，中央政府下了决心要做，所以就有一个品牌建设的问题，很多人觉得要做就做精品，否则老百姓不相信，不认可。那么谁来利用社区的服务呢？谁来承认家庭医生呢？我们觉得做品牌还是很重要的。

这是一个报纸上的新闻，它说某某区社区卫生服务工作经过多年的努力，形成了服务网点多，覆盖面广，功能全面、服务细、费用低群众满意度高等特点，其全年门诊量占全区各医疗机构门诊急诊总人次的60%左右，对环节群众看病难看病贵起到了积极作用，近一年内，区政府拨款3千多万元对全去社区卫生服务机构进行了房屋装修与设备更新，现在各街道的社区卫生服务中心门面都有统一标志、品牌。大家来看一下本文对品牌一词的使用恰当吗？它这里的用法就是跟标志差不多，“统一的标志、品牌”，品牌的实质是什么？我想这是跟市场经济练习在一起的。

狭义品牌指组织的无形资产部分，一般包括品牌名称、品牌标记、商标等品牌外在要素。广义品牌将产品、生产者和消费者紧密结合在一起，就是只要一说这个品牌，就包括了它实际的东西，产品、服务内容还包括它的市场。这个是现代品牌学的概念，实际上把服务者和利用者牢牢的练在一起了。

实际上品牌是抽象的，是消费者对产品一切感受的综合，所以在这里面有消费者的情绪、认知、台湾及行为。如果你的产品部被消费者认可，形象再漂亮，没有用处。所以所以现在就是品牌是消费者如何感受一个产品，品牌是产品与消费者之间的认可关系。

所以品牌的特征就是，品牌的背后是顾客，也可以说是企业与消费者之间的纽带，是市场竞争的焦点，品牌是企业资产等等。

现在都认为培育品牌和顾客关系有四个层次：分别是认知、接纳、满意、忠诚。这些都是在市场领域，但是在卫生服务领域，大家都不太熟悉。因为我们多年以来完全是计划体制，即使国家不给钱了，上面做也是计划的概念，下面也是一个计划的模式。即使再赚钱，大家也不知道赚的什么钱。给消费者的印象，好象我们搞医的角度是从科学的角度对病人进行的服务，科学的研究等等，而谈不上市场。前一段说我们的卫生改革方向有问题，反而有很多官员非常害怕市场这个词了，尤其社区这个公益的东西不能提市场。我觉得反而搞反了，实际上我们没有学到市场的机制，反而拿到了市场坏的东西，把计划给留下来了。比如说顾客、病人也好走进我们的医院、机构以后是什么感觉？我想大家自己都明白，我们都当过顾客，当过其他服务行业或者市场的顾客，至少你走进饭馆，你往饭馆一坐，你顾客的感觉马上就来了，你就是颐指气使，就是一种顾客的感觉马上就来了。但是这种感觉一进医院就感觉不到了，完全没有市场的感觉，这里面我觉得就把市场经济的精华抛掉了，而在市场里面实际上所有的产品，所有的企业、所有的人都要经过被顾客认可的一个过程，这样一个过程是一个机构立足于社会不可缺少的内容。

国外有一个统计，一个企业80%的营业额往往来自20%的老顾客，他就要在这些老顾客上下工夫，就是留住老顾客是非常合理、合算的，把所有的需求都挖出来，跟着市场走。如果在社区里，如果一个企业一个医疗机构他的40%—50%来自老顾客，这个品牌应该是形成了。

我想上面的一个案例，对品牌一词的使用是狭义的，但是从内容来看，这个区的卫生服务定位明确、特色鲜明，已经被群众喜爱并高度利用，比较有60%的人次，可以说品牌已经形成了，这个正是卫生改革的目标。

那么品牌怎么定位？有深入明确的，跟竞争对手不一样的，符合顾客需要的形象。这里面需要做一个SWOT分析，因为这是一个竞争的分析，分析什么？分析我的长处、短处、我的市场在那里，优势在哪里，威胁是什么。

S就是Strength，是优势，Weakness而是劣势，Opportunity就是机会、机遇，Threat，就是威胁、对手。在国外各种机构，不光是市场机构，包括学校、医院、研究机关等等都经常的做这种分析，就是看我们到底有什么样的市场，我们做到哪种程度可以了，而我国很少研究，尤其是卫生机构，特别是社区卫生机构更谈不上。这里就有一个问题，为什么要引入SWOT分析？原来没有做市场的分析，做了就不允许随便的有别的机构进来，就没有竞争对手。再一个，既然完全是政府来做，就是按政府的规划来做，谈不上竞争，谈上创造，还有人说，比较先进的模式应该是所谓收支两条线，所以不要社区来赚钱，政府把钱包起来，然后全心全意为老百姓服务，不要考虑收入和指出的关系，我觉得这些说法都有一些幼稚，太理想化了，根本不可能。我们国立卫生机构，政府才出多少钱？10%都不到。政府拿不起这个钱，这是第一。第二现在的服务方式远远不够，如果这些一下子都要政府管起来，这样的话，又回大大锅饭的阶段了。

实际上应该社区卫生机构有它自己的竞争对手，按照理想的说法是，常见病、多发病以及诊断明确的慢性病和大病到社区的康复都是社区卫生机构的，所谓真正往上走的人很少，大部分的健康问题应该在社区解决，这是国家上的问题，现在有多少是在社区解决呢？10%左右。现在大部分的基本医疗服务都在三级医院，在这种情况下，没有不看病难看病贵，大医院的医生如果要看一个疑难病人，如果基层医生是100元，大医院的可能就是1000元。像我国感冒、拉肚子都到大医院去了，所以就造成大医院的医生不看大病，小医院的医生不知道看什么。我们现在应该把大医院有部分内容和一部分病人分流回来，不是说让谁回来就回来了，第一需要医疗保险的指挥棒，第二需要社区医疗大大加强。所以这个市场是有竞争的，那么社区卫生服务机构要赢得自己的服务对象和市场的话，就必须要大大加强自己的能力建设，让社会相信这个形象，追随这个形象，不然的话，要不回来。

这是一种挑战，就是市场重组。中央尽管提了要加强社区服务，但是没有办法直接重新划分市场，只有靠社区自己的力量来不断的生长发育，把这个市场重新组合回来。那么社区为证服务的领导者管理者就必须名且，我们的顾客是谁，在哪里？我们的产品是什么？应该提供什么服务？在管理运作中怎样应付不断出现的变化？我们存在哪些威胁和竞争对手？这样才会让我们的事业不断的发展壮大。

这是某中心的SWOT分析，他讲自己的长处、优势是便利、连续，所谓连续就是对某一个病人、家属比较熟悉，所以就是连续的服务，价廉、熟悉、人员有社区服务经验，管理很有序。

劣势社区医院都差不多，设备简单，技术水平有限，急救条件有限，药品受限，人员学历程度较低。

外部的机遇就是现在大医院看病难、贵，居民对社区认同感逐渐增加，这是这些年来的时间和宣传的结果，政府出台支持政策，然后它有向居民宣传的多重机会。

外部威胁应该说使臣竞争非常的激烈，不光有政府办的社区卫生服务机构，还有各种各样民营的医院，还有厂医院、校医院等等，大中型医院纷纷往社区走。北京市年年要对基层医生进行一个培训的考试，叫做全科医生上岗资格证书，每年考一次，到现在已经是第九届了，原来都是基层医生在考，到后来考试的人就少了，到今年有一个特别特殊的现象，往年报名大概没有超过3000人，今年报名了5000人，后来发现除了民营机构的医生等等，还有外地退休回来的医生等等，还有相当多的三级医院的医生，比如朝阳医院就有280多人，我们去上课都吃惊，那么大的医院怎么还来考这个？他们说拿这个证对将来工作是非常有好处的，像朝阳区原来是城乡结合区，现在城市扩张的非常厉害，变成CBD，而且房价是北京最贵的地方，这些地方的社区原来没有医疗机构，这些大医院的医生就觉得他们要去，后来跟卫生局要求，卫生局要求必须要有这个证。另外还有很多社区居民对CHS认识不足，有的时候不愿意来。另外就是靠卖药过日子，如果只会卖药肯定没有火炉，因为药店的药便宜的多。

这种分析完了之后干什么，然后就是四种战略。SO战略就是依靠内部优势，利用外部机会。WO战略，利用外部机会，克服内部劣势，ST战略依靠内部优势，回避外部威胁，WT战略是减少内部劣势，回避外部威胁。如果力量很强使用SO或者ST，如果力量很弱就是例如WO或者WT。

比如这个医疗机构，就是能力很强，他就决定扬长避短，它本来在中心里面设了少数几个专科病房，原来有一个骨关节病房，他当时就觉得当时有很多骨关节术后康复的病人。还有一个是皮肤科的病人，那是因为那里外地人员比较多，经过分析以后，他就决定把这两个病房关了，一个是骨科病房的病人越来越少，他们住在这个骨科病房的人多半不是这个社区的人，实际上可以利用骨科医生在社区里骨科医生。还有皮肤科为什么管，也是因为皮肤科管理比较严，随便搞皮肤科不合适，然后把皮肤科关掉，做老年的康复中心，然后派出更多的人力加强站点工作，扩大与社区管理者、群众乃至社区内机关团体的沟通，并加强与大医院的合作，把家庭病床做的更好，把原来本社区的各种病，跟大医院形成绿色通道，这样以来，这个社区的市场份额更多的被他们拿走。所以这个是很典型的SO/WO策略。

社区卫生服务机构服务的人口大概就是几千到几万人，很少有远道而来看病的，他主要服务的就是这些人，这些人流动相当的小，跟大医院相比，明显是机构规模小，仪器设备少，我们不提倡在社区有太多的设备，服务对象就是周边的居民，可及性好，一旦形成这种市场，稳定性很高，老百姓认可了以后，不大愿意到别的地方去看病，如果需要的话，可以帮助患者去联系大医院。我们要认真研究社区明确目标人群，根据目标人群的组成进行市场细分，确定各个细分市场的特点，所谓细分就是不同的顾客群，不同的顾客需求，以及顾客结构和认知以及购买力都是需要研究的。

我们根据人口统计学来分类，就是年龄、性别、收入、教育水平。这个社区是老龄化的社区，还是年轻化的社区，是以居民为主的社区，还是机关单位企事业功能为主的社区，需求都是不一样。

还有健康危险因素，比如吸烟、嗜烟，职业危害。现在看当初规定的职业病够不够？社会在发展，各种各样新的职业大量的在产生，有些我们看来很高级的职业，比如IT有没有职业病？坐在那么高级的办公室里面，实际上辐射、化学的污染，还有电磁波，还有微生物的污染一塌糊涂，这些人又长期是一个姿势工作，所以整个就是一塌糊涂。实际上深入行业都有职业危害。比如出租汽车司机也有职业危害，这些人长期那么大的压力和生活规律，而且也比较苦，心血管病、脑血管病、胃肠系统的病，还有各种各样压力造成的病也很多，所以一些司机猝死也是很厉害。像这样的危害大医院做吗？大医院不做，大医院是看病，没有病的人群他们不管。社区就是对这些没有病的人群进行康复。

还有一些健康问题或疾病的人群。还有特定社会角色，比如军人、离退休者、公务员、白领、商人、母亲等都有自己的角色，比如说公检法的病人，他们压力非常大，他们一旦放松就是吸烟、喝酒，所以这类人群的病多极了。所以3、40岁死的很多，只有社区的人才能去保护他们。所以我认为社区不是光冲着老头老太太，那是太表面化了。但是说实话到了老头老太太能够改善健康状况就很有限了，真正的效率应该投在中年、青年。针对需求设计相应的、适宜的服务内容和方式。

当然要从社区的现实/可能出发。

老年居民的特点：年龄大，患病多，行动不便，有购买意愿，多未取药/输液而非看病。

在这一条上应该说很认真分析病情/需求，在细节上有什么问题要分析。第二条医疗行为一定要正规，人家的印象就是小医院、社区医院不正规。第三要做到大医院做不到的方便、亲切细致廉价。比如你也可以提出有意义的问题和建议来额外的打动，这是从小事从细节出发。老年人虽然钱不多，但是心很细，如果你的服务不到位，他一下子就有意见了。我们发现有的医生就很细致，有的医生碰到糖尿病人来开药，一定要顺便把合并症的情况清楚，比如说什么合并症？糖尿病足的问题，大家都说，糖尿病足没有西方人那么多，虽然没有西方多，但是也是一个问题。比如有一个医生对糖尿病患者问一句：您会买鞋吗？如果不知道，鞋紧了，就会造成溃疡，或者问他会洗脚和擦脚吗？因为糖尿病的脚很娇嫩，要用新的、软毛巾来示范，而且要从脚指头缝来擦洗，就这些小事我认为大医院绝对不会做，如果社区医院不做，就社区了存在的意义。因为跟大医院比，就比不过。你就要比价格、服务细致等等都要去做一些合理的意见和建议，这样就有可能在短时间内形成相对的固定病人，然后就会带动其邻居、亲属，然后就迅速在社区立足。

中青年人的特点：中青年人得慢性病的很少，小病自我治疗。这部分人他们有没有问题？像我们刚才说的，他们有各种各样的压力，他们时间紧，期望方便快捷，职场压力大，所以他们的免疫功能受影响。我们看一下，他们的急性呼吸道、消化道疾病偏多，往往存在亚健康状态及各种保健需求。这部分人弄不好就走向疾病、猝死。这种人群平常大医院不会管的，检查也检查不出什么来，回去已经就是疼。这就是需要社区医院来做，可以通过查体、一些病的演变就可以看出免疫功能。比如原来身体比较好，但是最近半年里面感冒四次绝对是个问题，到最后就是压力太大，没有运动，精神不好，根据这种情况完成可以很好的分析来帮助他解决这个问题。

再一个，有的人属于很忙的老板、或者IT高管人员，他一般到各种会议上都是要很光鲜的样子，但是有口臭。口臭是消化道本身的问题，你可以从他的舌苔、脉搏、便秘都可以看出来，其实就是肠道粘膜的失常，这种情况下就是免疫机制受影响，那些该分泌的细菌都没了，免疫球蛋白下降，当然会影响免疫功能。这种人要是检查的话，什么都查不出来，但是你对这种人进行中药的调整、饮食的调整等等都能迅速的得到效果，一个星期就能见效。一个星期以后，问题没有了，他就很可能不断的把别人介绍过来，这样的话，市场慢慢就过来了。

这个是我们给一个小公司做的体检，这个公司是香港在北京的IT行业，年龄在25岁到40岁之间，男女差不多各一半，男女都多的问题是慢性咽炎，然后是腰臀比异常是男人为住，BMI异常男性为主，脂肪肝也是以男性为主，脂肪肝最后的诊断就是做肝穿刺，但是没有人会为脂肪肝做肝穿刺。

女的问题一个是尿常规异常，另外一个是乳腺增生，另外一个是TCT异常和一些妇科疾病，这种情况年轻女性很多。这样一个小公司的健康状况好还是不好呢？要说病不是很多，最多的病居然是慢性咽炎，主要就是体重超标了，有脂肪肝了，其实就是表示这个年龄段的年轻人已经很不健康了。

为什么呢？我们先来看脂肪肝，脂肪肝主要成因是肥胖少动、嗜酒豪饮、营养市。但是看一下他的危害，就是肝硬化、急性重症肝炎、肝癌，糖尿病、心脑血管并、脂肪栓塞、消化不良，性功能下降，视力下降。傅彪就是因为脂肪肝导致的肝癌。这些情况就是应该由社区来管，症状不明显生活方式比较麻烦的情况下，帮助他进行管理，形成全程个体化监管，如果你发现这些人，可以集中的讲一些健康教育课，帮助他们设计饮食、运动以及必要的各种生物学的疗法。坚持三个月，很明显的就会有改变。

还有代谢综合症，这个词最近几年炒的很热，但是在中国还没有引起足够的重视，专家比较重视了，因为他们认为后果是很严重的。这个以中老年为主，3到5项指标就是有病了。但是危险人群是中青年，把刚刚有1、2项指标的人进行干预可以下降50%发病风险，但是现象医学界没有重视起来，后果是怎么样？说不清楚，我认为就是大医院没有时间接纳这些人群，而小医院想不起来这些事。这些就需要全科医生在社区进行重点管理。就得走出去找社区里面看到到的单位，大机关、企业单位等等，只要有胖的，一找一个准。现在在电视里看，上电视的那些不管是企业家、政府官员都是胖的不行，都有可能是代谢综合症，因为这是一个小题大作的事。从一开始谁都不认为这是一个事，所以这个非常需要进行控制。在这个人群里面，有一些人就发生猝死，而一些人猝死救过来了，发现冠状动脉很通畅，有的人没有做过来，发现没有栓塞，为什么没有心急梗死？实际上就是痉挛。所以这个年龄段是非常危险的，这个正是社区的全科医生要做的事。

中青年人的特点，他们比较挑剔，往往是以审视者身份出现，他们容易对新事物敏感，确认后易于接受，并且容易掌握现代传播手段。所以我认为，如果我们对中青年有充分的准备针对性服务，让他们替我们去说，他们会为我们拉来更多新的客户，发展市场，这个市场只有社区来做。

下面谈一下如何改进自己的服务来创建品牌。创建品牌有很多的问题，这个有人才领先、技术领先、质量领先、产品领先、资源领先、信息领先、速度、效益领先、价格、成本、规模适宜、服务领先、形象、知名度、美誉领先。从哪个角度做都可以切进去，但是怎么去领先，这个问题很多。但是我认为，如果我们确实要做的话，你得想好，到底要干什么，如果真正能够浓缩成一个语汇，让大家朝着这个目标去奋斗，做一年半载，品牌就出来了。你想干什么，就找一些广告用语，或者文学语言。

社区卫生服务品牌到底从哪里切入？很多人一看到品牌这个词想到的就是装修。当然我认为装修是很基本的东西，但是不能老说装修。有一些地方，两年里装修了三遍，不说浪费多少钱，还有一点，装修也给我们带来了污染，我们要让他像一个家，很温暖，很干净就可以了。但是非常重要的是要提升服务的科学性和规范化。

首先需要改进的地方是看我们原来什么东西不行？设备简单、技术水平有限，急救条件有限这个改到什么样呢？不管你怎么改都比不上大医院。比如英国人，英国有60%的医生是全科医生，而80到90%的病患在他们手里，他们用了GDP的6%左右就解决了全民族的健康问题。从健康水平上来看，英国是做的最好的。英国的基层是什么设备？就是三大常规，显微镜、镜检，然后心电图机，有的地方有，有的地方没有，有的连B超都没有。是保险不让他们有，因为大部分人不需要做，如果真的需要做，就到检测中心做就可以了。所以这些化验到检测中心去听，其他的就靠全科医生。所以他们就是经常讨论，比如这个人胸痛，是马上转诊，还是留下，还是回家，他们就是在讨论，就是因为没有心电图机。

而且你怎样改你也改不了这一条，所以我认为这个不是需要首先改的。首先需要改的是我们自己的服务能力。你本来在基本医疗中存在很多不规范的地方，比如缺乏基本功严格训练，比如我们的望触扣听到底做了什么？听诊是光会听心脏的几个区，还是知道大动脉里面怎么听，在检查慢性病合并症的时候，都应该听一下，我们的医生一般都不听，除了心肺别的都不听。还有与大余元业务沟通不良是一个大问题。长期以来，我们的基层医生缺乏规范化的医师培训，缺乏规范的医师查房，这种情况下，大医院的医生说什么也听不懂，在这种情况下，差距越来越大。有人说了，谁上大医院都会看病。他说，我到医院开一堆化验单我有能看懂。光看化验单是绝对不行了，所以很多地方沟通不了，包括在大医院做了一堆检查，可是也没有得到一个很好的解答。

所以要开展细节，在小处做大文章。

当然也要改进设施设备。比如输液，大家从欣弗事件上可以看出来，它跟齐二药明显是不同的，齐二药明显的是假药的问题，是刑事事件，而这个就是因为我们过度的输液。目前输液在我国还是普遍的事了，到社区站输液的人也是相当的多，甚至是这些机构主要的收入来源，因为到现在国家还没有重点投资，但是至少能不能把输液做的比较正规，这是一个做法第一输液椅子靠着墙，后面都有一个黑印，第一就是把墙刷一下，第二把椅子往前拉一下，第二就是做海绵靠垫，然后每个椅子做7个坐垫套，每天换一个。每天换一个谈不上消毒，但是至少是清洁，让老百姓很舒服，就很感动人。

第二一个60平方米的社区服务站都很小了，但是就是设5把墩布。因为不同的地方不一样，诊室、治疗室、药房三室专用，然后另外2恩把专用于厕所及走廊，并在墩布把上标处方笺号码，分别挂在卫生间里，打扫卫生时在不同房间使用不同的墩布。这样给老百姓的反应就是“这里的医护人员清洁和消毒意识强，比大医院还讲究！还是来这里做治疗放心。

还有就是增设服务流程。很多小操作没有规范要求，日后可能酿成大错，病人会令挑剔的顾客感到不正规。比如感冒病人的常规检查，最好是查一下血常规，确定一下是否要使用抗生素，这些常规检查该做的还是要做。有的人说不用，开抗生素就可以了。我们还是要解释一下，像欣弗那几个老人和孩子就是这样死的。还有的专家认为50%的感冒都会侵犯心肌，心电图没有表现出来，就是因为没有发生质变。比如提问在37度以下，但是脉搏在120，这个时候你就让他做一个心电图，然后等到第5天以后再来检查，这些都是有好处的，所以我们在常规检查中应该做到位，做足。

另外玻璃片划伤，在社区经常有人玻璃划破了，到社区医院就是拿个创可贴包一下，为什么不能加入清创。在社区里面做一个小的处理就要有这样一个规范。

还有全科医生诊疗服务流程，还有家庭出诊的问题。

如果人家打电荷或来人请出诊，责任护士要了解情况，记录病人地址和电话及来电时间。然后与医生联系，汇报病人需求。然后医生或护士与病人家属联系，说明出诊时间及费用。得到病人家属同意，做出诊准备。在出诊以前，穿白蚁戴帽子，在敲开门、进入病人家门以前戴口罩，穿鞋套，进门后洗手。做相应诊断治疗，交待医嘱和医疗废物回收程序，注意与病人家属的沟通，输液等治疗要签同意书。然后向病人家属嘱咐练习方式，特点应该注意的事，请其在现场记录上签字，出门摘口罩，脱鞋套。然后回诊所，吸收，废物按规定回收，即使在病历上做记录并签字，对输液者1—2小时候电话随访，第二天的连续性治疗程序同前，或及时电话随访，派人取回医疗废物。三天内再次电话随访，征求意见在病历上做相应记录。

这里的编写要点，要记录来电时间，事先说明出诊时间，费用。然后让家属看到戴口罩、穿鞋套、洗手过程。还有就是回收医疗废物，还有必要的文书工作，比如协议和操作记录，这个是非常关键的。

我们不是说完全可以取消家庭输液，我认为除了签协议之外，还要有一个家庭治疗操作记录单。如果能说服到机构去说更好，如果他能出钱要特护那样更好，但是这个家庭治疗操作记录单一定要。

然后就是电话随访等，如果做到这种程度，效果就很好了。现在家里有事你去的话，不是老人就是小孩，都是宝。我们把这几点都做了，就没有什么话说了。这样就是规范、细致、人性化了，只要都做到了，就不会遇到找茬。

另外我们可以推出新服务项目。

不同的人对于服务要求不尽相同，比如经济状况也是这样，贫穷者首先考虑费用，富裕者首先考虑时间。教育成为上，程度高的问题多，需要细致讲解，程度低的人，执行起来困难。针对不同的人确实很不一样。举个例子，比如一个高血压的咨询活动中你发现两个人血压高，两个人都是160/100，后来确定都没有合并症。一个人是64岁的大学教授，还有一个人是30岁的妇女，中学毕业跟着丈夫在城里卖菜，这两个人在对待自己高血压的问题上肯定不一样。肯定是老教授更重视，他们俩的问题就不一样，这个老年人很可能去查一堆书，然后把血压的问题搞的非常精确，然后找你问问题，这个时候你就要解释，不能再吓唬他了，甚至发现血压再高，就是给他放松一旦。另外这个女的，你得千方百计的抓住她，不然她根本不当回事，她就是相夫教子，心里没有自己，血压高、没有什么症状，不想看病，也不想花钱，在这种情况下，让她来听课，她没有时间，重点就是让他吃药。对这个妇女，如果有一天一次有一天三次，就是建议她一天一次，最好建议是早上吃，她往往是早上四、五点起床，特别的忙，怎么才能想起来吃这个药，有什么资源可以用？就是跟她上学的孩子去沟通，这个孩子就是很懂事了，让他提醒妈妈来吃药。

所以应该是差异化的策略，即针对不同就医顾客的不同需求，提供有差别的、个性化的服务。

这里有一个挑战，除了传统的疾病诊疗公共卫生项目外，如何去发现、评价与居民健康相关的多样化的个体、群体卫生需求，开辟新的健康服务领域。

基本上可以分成三类需求：顾客来访的第一目的就是直接需求，然后有间接需求，这个是与此相关的附带需要的，比如这个药的副作用，怎么吃，想知道这个病到底是怎么回事，包括怎么保养。第三个潜在需求，就是顾客自己想不起来问，咱们如果能够发现，告诉他这个问题，帮他挖出来。这三种需求实际上都应该挖。

比如一个23岁的女孩子来为高血压父亲取物。这个人的直接需求就是买药，有这个药就可以了，间接需求很可能是她爸爸高血压的问题，吃这个药是否合适，有没有得到很好的控制，其他的有钱或者没钱，是否要换？潜在的需求就是她本人有没有可能得高血压。高血压有没有遗传的可能性？这是肯定的。从一个家的遗传，还有这个人的生活方式，就是多年来共同的生活习惯很可能引起高血压。她可能没有想到这个问题，这个大夫非常的聪明，把她的直接的间接的都解决了，就开始跟她谈，然后跟他量一下，没事的话就跟他讲一下为什么有这个可能。这个姑娘可能一下子就喜欢上这个大夫了，然后就会把她的男朋友找来，或者自己的同事找来，将来结婚生子也可能过来，很可能给你拉来更多的市场。比如一个小孩的母亲，这个小孩可能拉肚子，她也有各种需求。比如说这个病是什么病，你要给他正确的治疗，病因是什么，怎么造成的，是细菌的、还是病毒的，你得讲清楚，第三就是危险因素，这个孩子怎么了，喂养好不好，还有心理状况的问题，社会适应能力也有一个相应的发展，如果有一个比较多的能力做一个全面的评价，这个母亲眼睛恐怕一下子就掉下来了。

比如说老年人来看病，老年人的病往往比较明确，他们来拿药，往往有各种各样的需求，用药指导，日常生活能力了评价，还有家庭关系，居室的布局，以及心理精神评价。如果有的病号你可以适当的让他拉开一点时间，把他该挖的需求尽量挖一挖，这是有好处的，这让他就有一个相见恨晚的感觉。为什么现在医生的定位那么低？干活跟收入的比这么不象话，可是还有那么多人要学医？分数线还是那么高？在座的各位其实也有各种朋友什么事都找你们，你们对朋友扮演的就是家庭医生的角色。关系好的甚至到大医院看病了，也会找你来看一下，或者说：“我们家老太太急诊住院了，大夫说要么做手术，要么就算了”。就是手术要签字，他都会找你来咨询。在基层要把时间分配好了，是有时间的，老百姓非常期望这样的服务。如果你能够满足直接的需求，这种服务应该是合格的服务，老百姓没有意见。如果能够满足间接需求，老百姓非常满意，如果把潜在的需求挖出来，他会非常感动，如果变成感动了，所以的人都会认可你，都会成为你的粉丝。

同时还可以做需求调查，还可以有一些制度。比如我们在诊疗服务流程中增加需求评价环节，比如治疗，在护士打点滴的时候有没有时间去找这个需求而且在较小考核规定每人每月至少提出一新发现的需求，多则奖励。交班本上留出专门空间记录整机到的改进服务意见，有记录者加分。

另外外出咨询、教育记录上预留记录需求的空格，建立需求快速反应机制，组织内部保持上下沟通顺畅，亿顾客满以为中心分级授权、责任到人，形成鼓励创新的组织氛围等。如果大家都是一致的，都能够为老百姓解决问题，就会有一种新的氛围。

发现了需求以后，还要能定制产品，病人还能提供这个产品。原来我们都是医疗，所以没有这种服务，没有这种服务，是谁来做呢？所以在组织特别不好的机构里面，做不了这个健康服务。比如说感冒服务套餐，除了常规检查，还可以有可能的合并症检测与预防，诊后当日电话机预约随访。还有生活护理，个性化饮食厨房及康复建议，以及与再次感染，改善免疫一例的日常保健营养、运动健身评价与建议。你的目的是让患者健康，而不仅仅是接受治疗，这样就可以挖掘很多的东西出来。

这里有一个案例，一个42岁的男性药品商人，在这里做的也不错，在北京也买了一个房子，压力很大，因为感冒、咽痛二日就诊检查以后咽红，双侧扁桃体重大，无分泌物，体温37.8度。然后学常规里面白血球总数不高，但是中性很高，这个人夹杂着细菌感染，所以它的要求可以满足，于是就是做了奥复星2恩天，结果扁桃体出华了，体温38到39恩度，于是又换了来立信，这个时候体温正常，白血球正常。这个时候他要出差了，不应该停药了，就应该带一些药，应该带一些左氧氟沙星，每天应该是两次到三次，他说不行，需要吃一天一次的，于是医生就给他开了阿奇霉素，就要3天后返回，旧病复发，又发热，然后出现脓点，然后就问他怎么过的？他说这两天就是喝酒、抽烟大牌跟人谈交易了，没有怎么睡觉，另外没有吃阿奇霉素，他家里有，但是他又忘了，在那里的时候没有症状就没有吃。这个时候就继续用来立信三天，痊愈了。这个时候人问，我这次怎么拉，一个感冒治了这么长时间，是否我的抵抗力下降了？再一点是否你们的药不好？因为花了1000多元。这个时候我们如何回答？他是有合并症，不是一个简单的感冒，第二条为什么这么长时间没有好，是自己没有很好的用药，累的了，抵抗力也是下降了。他就是40岁才得扁桃体炎，药我们可以回答没有问题。寨这个里面我们还是有一些经验教训，我们可以做一个全面评估，除了看他的病也要看他的人，从病情上没有什么问题。但是在个人评价上这个人是中年，另外是一个商人，还有不良生活方式，另外它惯于自我医疗，这些情况都有高健康风险，这个人就是应该成为我们的管理对象。还有一个预后评价，他有免疫能力下降，完全可以有拿来吓唬他的子俩，同时可以把他培养成长期重点管理对象。当时我问这个大夫，病历我看一下，他说没有病历，我说你怎么不建个档案呢？他说他没有户口，我说这个说法是不是有点傻？我们是给干的？而且建病历也不能建门诊小本，那上面顶多写一个化扁，你拿一个小孩跟这个上身看完全是一个医疗模式。而我们社区的健康档案应该首先将个人信息都写上去，一评价就可以看出来，这个人完全应该重点管理。如果你对他搞的很细致，他有可能在你这里长期的看病，因为他很希望活的好一点，另外他有经济能力，还有亲戚朋友在这里。所以我们要去挖掘各种各样的健康需求，即使没有说，我们也可以挖掘出来，我们得重视这个人的主观资料、个人资料。

我建议大家不要光看病，光看病社区没有任何优势，如果把这个人健康管理起来，这个就是我们的优势。

除了主动、系统、全面、直接的去管理他们，所以CHS最个纲领就是健康管理，只有社区才能这么管，这种情况下就需要一些策略，我认为一个横轴，一个纵轴，横轴是全方位的生物—心理—社会—环境。纵轴是一级预防二级预防和三级预防，就是这种全方位的管理过程。

把这个表做出来之后，就变成的社区全面管理疾病的一个规范，这个规范医院里面的指南可以参考一下。而且医院里的指南主要从科学来做的，包括用药包括检查，可是这么高科技的检查、用药在社区里面不可能完全设施，所以你要变化，变成一个社区能够行之有效的、不同人群都能够做到的多样化的全方位的管理模式，这种方式是需要社区来创造的。我举个例子，高血压的管理是做了很多年了，但是控制率还是很低，这个跟社区管理的不细也是有关系的，因为有的病人不能完全接受了。所以这里社区有很多可以创造的东西，像这个表，中心就是病人教育，很多有经验的专科医生提出，要把她的慢性病人在慢性病的管理上达到一个门诊医生的水平，不管是高血压还是糖尿病，如果病人都达到门诊医生的水平，我们社区医生还没有大家怎么可以呢？所以一定要达到知、信、行。

另外需要一些工具，99年我们在北京做了一个挂历，作为高血压管理工具，让医患间建立一对一固定联系，然后让他做作业，可以在挂历上每天都有七件事，把一些需要注意的问题都写上去，做了的可以做个标记，然后每个月把这张纸交给医生，当时委员测血压容易，还专门培训了血压测量员。这样做下来，全北京是1万病人参与，明显改善了健康意识与行为，血压降低了7mmHg，一年节省人民币大约75.4万，医患关系得到了改善。当时发现有相当一批人，所有的标记都是一样的，说明都是最后一天画的，这样的病人也明显有好转，至少参加了管理。

所以这样一来，大家的满意度就很高，就是人无我有，人有我新。就是你一定要做出特色来，就是需要跟大家互补的。

现在社区大家都明白很多东西要学，模式上、概念上学习的东西太多了，不可能都跑到医院去学，我想用毛泽东和林彪的两句话。毛泽东强调的是干中学，就是边干边学，在战争中学习战争。而林彪的一句话：带着问题学，活学活用，学用结合，急用先学，立竿见影，在用字上狠下工夫。这样的话，问题教学就非常重要了，有学必问，有问必学，不问则无真学，就是由随处生疑变成随处淘金。各种行为的改善，各种知识。