案例 某患儿２岁。因发热咳嗽４天入院，查体：体温３７．８℃，脉搏１２４次／分，呼吸３０次／分，一般情况尚好，无紫绀。心率１２４次／分，心律正常，未闻及杂音。右肺呼吸音低，双肺未闻及水泡音。实验室检查：白细胞１２４００／ｍｍ，中性粒细胞８３%。Ｘ线胸透：右肺下野肺纹理紊乱。诊断：肺内炎症。给予庆大霉素肌肉注射，一日２次，并口服药治疗。当晚８时，第２次注射庆大霉素时，患儿哭闹并剧烈咳嗽，继而出现呼吸困难，面部及口唇发绀。立即采取输氧，注射洛贝林、苯甲酸钠咖啡因，人工呼吸等抢救措施。２０分钟后，抢救无效患儿死亡。患儿家属认为是“打错针致死”。为查明死因，家属同意尸检，尸检发现：总气管内有一被浸泡胀大的豆粒，右侧肺内有炎性改变，左气管内有少许混浊分泌物。患儿死亡后，医师又进一步追问家属，问出患儿１０余天前曾有食黄豆并一度出现剧烈咳嗽的病史。评析 根据患儿症状、体征、辅助检查及尸检，经治医师所做“肺内炎症”的诊断是正确的，注射庆大霉素符合医疗常规，病儿窒息后的抢救也是积极的和正确的，因此，不存在医疗过失。患儿１０余天前曾有食黄豆并一度出现剧烈咳嗽的病史，与后来尸检结果吻合，也符合气管异物导致继发感染而形成肺内炎症的机制。由于患儿注射时哭闹造成负压，使豆粒从支气管冲入总气管，堵塞呼吸道而产生窒息，从而导致患儿死亡。因此，患儿的死亡属医疗意外。
医疗意外是医学专门性术语，是指医疗机构在对患者诊疗护理过程中，不是出于故意或过失，而是由于不能抗拒的原因，或不能预见的原因导致病员出现难以预料和防范的不良后果的情况。
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