常见慢性病的健康管理

（北京大学医学部公共卫生学院 社会医学与健康教育系  王培玉，刘爱萍）

 概   述

慢性非传染性疾病，简称“慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上，加上不健康的生活习惯及饮食习惯、长期紧张疲劳、忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病，其中生活习惯是其主要原因，即使有慢性病（如高血压）的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷。在我国，随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的人们生活方式与习惯的变化，慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因。慢性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点，它们都与不健康饮食、体力活动减少、吸烟、饮酒、长期精神紧张、心理压力大等几种危险因素有关。因此，慢性病的健康管理主要从这些危险因素的干预开始。本文中主要介绍高血压 糖尿病、血脂异常等几种常见慢性病的健康管理。

高血压

高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素，其并发症脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致残率，严重危害人体健康。由高血压而引起的心脑血管在我国的疾病负担和死因顺位中均占首位。因此，高血压防治是当前我国慢性病、尤其是心脑血管疾病综合防治的重要课题和中心环节。由于高血压患病率高、血压控制的方法确切而有效、预防带来的益处巨大以及一般民众对高血压预防的重要性认识不足，因此，通过健康教育与健康管理，使民众建立健康的生活习惯、预防高血压的发生或控制延缓其并发症，对于心脑血管疾病的健康管理和综合防治有着重要的意义。

一、高血压的病因

高血压从病因上分为两种：一种是由其他疾病引起的、有明确的起因，称之为继发性高血压，如：肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性高血压、药物诱发性高血压等。另一种是没有明确特定的原因、由于遗传或/和环境因素（生活习惯）等综合原因所致的高血压，称之为原发性高血压，占高血压患者的95％左右。我们在公共卫生和健康教育中通常所指的高血压就是原发性高血压，是预防和健康教育、健康管理的重点。

二、高血压的流行现状及危害

根据2002年全国营养与健康调查结果^[3]，我国人群高血压患病率18.8％，比1991年增加了31％，患者增加了近7000多万，全国达到1.6亿。随着人口的老龄化以及生活水平和膳食结构的改变，我国高血压将呈现持续上升趋势。

高血压一般在开始几年或十几年没有明显症状，但高血压使血管和心脏长期处于紧张和高负荷状态，由此引起全身血管的损伤（动脉硬化）及心室肥厚，导致脑卒中、冠心病（心绞痛、心肌梗死等）、肾病（肾功能衰竭）、末梢性动脉疾患、眼底动脉硬化等并发症，严重危害人们的健康和生命。

三、高血压的危险因素

目前比较公认的导致高血压的生活方式有高盐饮食、肥胖、体力活动过少、过量饮酒、精神高度紧张等^[1，3]，所以高血压的预防及健康管理应针对上述危险因素而展开。

四、高血压的健康管理

由于每个人的生活习惯和存在的问题都不一样，因此，慢性病的健康管理应强调个体化的原则。同时，生活习惯的矫正和改善，只有达到很长的时间才会体现出健康效应，所以，健康管理应重视连续的过程。在开展社区居民的高血压预防及管理时，应按照下列程序进行工作。

（一）基本健康信息收集

高血压发生的背景因人而异，有的和饮食有关，有的则以肥胖、运动不足为主，因此，查明每个个体的健康危险因素是健康管理的第一步。基本资料收集包括下列内容：

1.一般情况调查

2.现在健康状况、既往史、家族史调查：

3．血压测量：

4.身高、体重、腰围的测量。

5.生活习惯调查

6.血脂、血糖检查：高血压预防的目的是降低脑卒中和冠心病的风险，而血脂、血糖是进行心血管疾病综合风险评估时的重要参数。

（二）、对收集到的基本资料进行分析，对生活习惯进行评估,发现主要的危险因素，开展危险度分层，或进行心血管疾病综合风险预测与评估。

1.对生活习惯进行评估，发现主要的问题，开展相应的指导。

2.高血压危险度分层

对于低危险个体，一般只进行生活方式干预，将血压控制在120/80 mm Hg以下；对于中危险个体，在进行生活方式干预的同时，开展药物干预；对于高危险个体，不仅要进行生活方式干预＋药物干预，而且要经常监测患者的心电图以及脑血管的状况，预防冠心病和脑卒中的发生。

3．心脑血管疾病绝对风险预测与评估：结合年龄、性别、BMI，对血压、血脂、血糖的检查结果，进行心血管疾病综合风险评估。

（三）、针对主要引发高血压的主要危险因素，进行健康干预，开展生活方式指导

1.限制钠盐摄入量：

2.增加新鲜蔬菜、

3.限制饮酒及戒酒:

4.减轻体重:

5．适度的体力活动和体育运动：

6．戒烟

7．保持良好的心理状态：

（四）、对生活方式指导效果的评估：健康管理是长期、持续的管理过程，在开展生活方式指导后的一定期间，应对其实际效果进行评估，一般以2个月为宜，因为无论是营养指导或是身体活动指导，2个月都应该显示其健康效应。这时一方面应询问被检查者生活习惯的改善情况，另一方面检查其血压、血脂、血糖、体重的变化，并和第一次进行比较、分析，总结成功的经验和失败的教训，修正指导计划与指导方法，继续下一步的健康管理、健康促进。要强调的是，即使被检查者仅有较小的改善（生活习惯或体检指标），也要充分予以肯定并大加鼓励，以便被管理者坚持下去，取得较大的健康效应。

血脂异常

高脂血症是指血浆中胆固醇（cholesterol，C）和/或甘油三酯（triglyceride, TG）水平升高。由于血浆中的胆固醇和甘油三酯是疏水分子，必须与血液中的蛋白质和其他类脂(如磷脂等)一起组合成亲水性的球状巨分子复合物—脂蛋白，才能在血液中被转运。严格说高脂血症是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现，故称高脂蛋白血症更合理。又因血浆中高密度脂蛋白（HDL-C）降低也会增加动脉硬化和心血管疾病的风险，为全面准确地反映血脂代谢紊乱状态，有学者建议称为血脂异常。

一、血脂异常的流行病学特征及危害

2002年 “中国居民营养与健康状况调查”显示：我国18岁及以上人群血脂异常的患病率：①血脂异常总患病率为18.6%，男性22.2%，女性15.9%。据此推算，估计全国≥18岁的血脂异常患者达1.6亿。城市人群为21.0%，农村人群为17.7%。

流行病学特征：①与西方人群的差异：我国血脂异常类型是以高甘油三酯、低高密度脂蛋白血症为主，西方人群是以高总胆固醇血症为主；②患病率男性高于女性，并随年龄增加而升高，中老年患病率明显高于青年;③患病率城市人群高于农村。

血脂异常的危害：血脂异常是动脉粥样硬化性病变形成的必要因素，是脑卒中、冠心病、心肌梗死重要的危险因素。中国MONICA研究表明，各地区急性冠心病事件年龄标化发病率高低与各地区人群年龄标化TC水平均值明显相关，男女性相关系数分别为0.83和0.88。11省市人群心血管队列研究结果显示，基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与其后的心血管事件发病危险显著相关。

二、血脂异常的危险因素

饱和脂肪（奶油、动物脂肪）的过度摄取，身体活动不足、超重与肥胖以及吸烟可引起总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低；相反，多不饱和脂肪（鱼油，豆油）和食物纤维的摄取，积极身体活动或运动、减肥可以使血脂异常得到改善。

三、血脂异常的健康管理

1.基本健康信息收集：

2.对收集到的基本资料进行分析，对生活习惯进行评估,发现主要的危险因素；

3．心脑血管疾病绝对风险预测与评估：结合年龄、性别、BMI，对血压、血脂、血糖的检查结果，进行心血管疾病综合风险评估。

4针对主要引发血脂异常的主要危险因素，进行健康干预，开展生活方式指导

1）、膳食指导：生胆固醇指数（Hegsted & Keys公式）与食物的选择

研究表明，血清总胆固醇约80~90%来自体内肝脏的合成，而从摄入食物中吸收的仅占10~20%，因此，选择食物时，不应只简单地考核膳食中胆固醇的含量，更应该关注生胆固醇指数（衡量食物摄入后引起血胆固醇的一项生理指标），有些食物尽管胆固醇含量很低，但进入机体后，能增加体内胆固醇的合成，选择生胆固醇指数低的食物更有助于控制血胆固醇水平。

2）、减轻体重指导与体力活动及运动指导参考糖尿病一节。

3）、戒烟指导

糖尿病

一、糖尿病的病因

糖尿病是由于胰岛素分泌不足或/和胰岛素的作用不足（靶组织细胞对胰岛素敏感性降低）引起的以高血糖为主要特点的全身性代谢紊乱性疾病。临床上分为4型，其中2型糖尿病占糖尿病患者的90％以上，是预防与健康教育的重点。

2型糖尿病没有特定的病因，是由多个遗传基因和多种生活习惯的负荷相互作用所引起的胰岛素分泌不足或/和胰岛素的作用不足而导致的病态，其中生活习惯是重要因素。因此，2型糖尿病是可以通过矫正生活习惯而预防、改善的疾病。

二、糖尿病的流行现状

根据2002年全国营养与健康调查结果，我国18岁以上人群糖尿病患病率为2.60％，大城市居民糖尿病患病率为4.45％，农村为1.83％，城市明显高于农村。虽然目前糖尿病的患病率并不很高，但同期调查的空腹血糖受损率1.9％，以及超重率17.6％，肥胖率5.6％，考虑到后三者将来发展成糖尿病的可能性很大，10-15年之后，我国可能出现一个糖尿病的发病高峰，因此，必须从现在开始，积极开展预防糖尿病的健康教育和健康管理。

三、糖尿病的危害（并发症）

糖尿病的危害主要在于长期的高血糖损害血管系统，导致全身血管老化的加速。人体正常的老化过程主要是以血管老化为基础的脏器机能逐渐低下的过程，而糖尿病正是加速和促进这一过程，由此引起一系列病变。血管系统损害包括大血管病变和微血管病变。

大血管病变：糖尿病可以促进动脉硬化，增加缺血性心脏病和脑卒中的风险，这是国内外大量研究证明的事实。

微血管病变：糖尿病可引起毛细血管和微血管网基底膜变厚，血管瘤形成，微循环障碍，主要表现在视网膜、肾小球和神经组织，其中尤以糖尿病肾病和糖尿病性视网膜病危害较大。肾病最终发展为肾功能衰竭，视网膜病是导致失明的主要原因。

神经病变：糖尿病性神经病变和糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变一起，被称为糖尿病的三大并发症。神经病变在糖尿病患者中，发病最早而且发病率高。

四 糖尿病的相关检查及其意义：

糖化血红蛋白（HBA1c）：血糖值很不稳定，受诸多因素影响，而HBA1c反映的是过去1-2月血糖的平均水平，所以HBA1c在糖尿病的健康管理中更有意义，也是人群糖尿病调查的较好指标（不受饮食影响），在先进国家已被广泛使用。

胰岛素抵抗：胰岛素抵抗是指血中胰岛素的浓度正常甚至高于正常，但其作用下降，即胰岛素的靶器官—肌肉组织、脂肪组织和肝脏对胰岛素不敏感，不能正常地利用或处理葡萄糖，致使血糖升高。2型糖尿病的病人均存在不同程度的胰岛素抵抗，尤其是肥胖者，胰岛素抵抗的程度更大。衡量胰岛素抵抗的简单指标有两个，空腹血胰岛素值和HOMA-R值。早晨空腹时血中胰岛素的正常浓度为2-10μU/ml，10μU/ml以上可视为有胰岛素抵抗倾向，15μU/ml以上即表明有明显的胰岛素抵抗性；HOMA-R值是早晨空腹血胰岛素值与血糖值按下列公式计算而出：空腹胰岛素值（μU/ml）×空腹血糖值（mmol/L）/22.5，正常范围在0.5-1.5之间，超过2.5即可视为胰岛素抵抗。

五、糖尿病的危险因素

目前公认的2型糖尿病的危险因素主要有营养与膳食不合理（摄入能量过多、动物性脂肪摄入量过多），肥胖，体力活动过少。随着年龄的增加，胰岛β细胞胰岛素分泌会一定程度的下降；此外，长期快节奏而紧张的工作与生活会影响内分泌功能，增加糖尿病的风险；因此，高龄和长期精神紧张也是2型糖尿病的危险因素。

六 、糖尿病的健康管理

基本健康信息收集、对生活习惯进行评估以及对心脑血管疾病绝对风险预测与评估与高血压，血脂异常相似。

糖尿病的干预主要针对上述危险因素而展开，它包括三项关键内容：合理的营养与膳食指导、减肥、增加体力活动及运动。

1.合理的营养与膳食指导：糖尿病的发生与摄入能量过多、动物性脂肪摄入量过多等营养不平衡因素有密切关系，因此，科学合理的营养与膳食指导是糖尿病预防及健康管理的基本手段：

1）合理控制总能量 控制总能量是糖尿病膳食治疗的首要原则，能量的摄入以能够维持理想体重或略低于理想体重为宜。理想总能量摄入的参考标准是：

理想总能量摄入=理想体重X生活强度（25－30）

这里，理想体重=22 X身高（米）²；生活强度：轻度（如司机及脑力劳动者）－30，中轻度（如电工、木工）－35；

由于每个人的基础代谢和胃肠的吸收率不同，因此，在评估摄入总能量时，除了参考营养调查的计算结果外，应重点观测体重的变化。

2）合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例 

碳水化合物应占总能量的60～65％；要限制脂肪（包括植物油）的摄入量，使其占总热能的25％以下；蛋白质的摄入量则与正常人相近，占总热能的约15％。

3） 每日进食充足的蔬菜和适量的水果，补充足够的维生素和矿物质。 

4）高纤维素与低盐饮食。

5）限制饮酒：饮酒和糖尿病的关系比较复杂，没有明确、直接的相关，但大量饮酒（超过40ml酒精/日）是高血压、脑卒中等心血管疾病的危险因素，同时饮酒常常伴随总能量摄入的增加，因此，糖尿病的预防及健康管理也应提倡限制饮酒。

2.减肥：肥胖的主要危害是产生胰岛素抵抗性，导致胰岛素作用不足，结果使全身肌肉组织（尤其是骨骼肌）、脂肪组织和肝脏对葡萄糖的利用与处理发生障碍，引起血糖升高。尤其是中心性肥胖，更容易引起胰岛素抵抗性以及代谢紊乱，被认为是代谢综合征的基础病变。因此，控制超重和肥胖、保持理想体重是糖尿病的预防及健康管理的关键。

体重的评估：通常采用体重指数作为反映个体超重或肥胖的指标：体重指数（BMI）=体重（公斤）/身高²（平方米）。按世界卫生组织（WHO）标准，成年人的正常体重指数为20～25，当25≤BMI<30为超重，≥30为肥胖。按中国人标准，成年人的正常体重指数为18.5～23.9，当24≤BMI<28为超重，≥28为肥胖。大量研究表明，体重指数的理想值是22，在此数值附近，人体健康状态最佳，可依此推算被管理者的理想体重，即:理想体重=22 X身高（米）²

向心性肥胖（腹型肥胖）的标准是：腰围男性≥90cm，女性≥80cm。

饮食过量和缺乏体育运动是造成肥胖的主要原因，因此，减轻体重的方法是减少能量的摄入和积极参加体育锻炼及适当的体力劳动等。

为了加强体重管理，应该提倡家中购买体重计，养成经常测量体重的习惯。只有这样，才能敏感意识到体重的增加和减肥的效果。

合理的减肥速度应控制在每月1～2公斤为宜。

3.体力活动及运动：体力活动及运动可以消耗血糖、减少体内脂肪蓄积，增加全身肌肉组织（尤其是骨骼肌）和肝脏对对胰岛素敏感性，改善机体的总的代谢功能，不仅是预防糖尿病的有效措施，而且对控制血糖、血脂、血压及体重均有诸多益处。因此，运动对全面降低心血管疾病的综合风险非常重要。